Unverändert ist zwar das Herzecho und die sonographische Untersuchung und Evaluierung auch weiterhin die Untersuchung erster Wahl bei Klappenerkrankungen, und zwar sowohl bei primär Untersuchungen als auch bei Verlaufskontrollen.
Dennoch kann die Schnittbilduntersuchung wertvolle Befunde liefern und beweist ihre Bedeutung vor allem bei der Aortenstenose mit Calzium Scoring und work up der Aorteninsuffizienz (AI) bei inkonklusiven Echobefunden und bei der Aufarbeitung einer suspizierten Endokarditis.
Aortenklappenstenose:
Die Aortenklappe kann in mehrere Unterkategorien unterteilt werden. In diese Einteilung fliesen mehrere, zumeist echokardiographische Faktoren ein.
- high gradient Aortenstenose (AS)
- low flow – low gradient AS mit redutierter EF
- low flow – low gradient AS mit erhaltener EF
- normal flow- low gradient AS mit erhaltener EF
Sepziell bei v.a. „Low flow – low gradient AS“ ist eine zusätzliche Bildgebung manchmal von Nöten. Diese ist definiert mit erhaltener EF, mittlerem Gradienten < 40mmHg, einer ÖF < 1cm und einem LVEF von > 50%. In der Praxis vermischen sich bei dieser Konstellation aber sehr oft verschiedene Echo Parameter, sodass die CT gut eingesetzt werden kann und die Diagnose klarstellt. Auch bei Vermischung mit andere Klappenerkrankungen, welche die Echo Diagnose erschweren. wird das CA Scoring der Aortenklappe benötigt und eingesetzt.
Der Ausschluss oder Nachweis von Klappenkalk festigt die Diagnose und entscheidet über die weitere Behandlung. Cut off points sind bei Frauen > 1300 AU und bei Männern > 2000 AU.
Überblick: Ca Scorings bei Klappenkalk
Durchführung:
CT: Verwendet wird ein klassisches Ca scoring mit 120 kV, 60-80% RR Intervall und 3mmm Schichtdicke. CA + ist definiert als >130HU , die Gewichtung der Dichte entspricht jenem bei CA scoring..
Wichtig ist vor allem, dass bei der Auswertung nur die Blätter der Aortenklappe berücksichtigt werden. Zu exkludieren sind die Koronarabgänge, der Mitralklappenanulus, der LV Ausflusstrakt und die Aorta ascendens. Die semiautomatische Quantifizierung sollte kontrolliert werden, da sie zu Fehlinterpretationen führen kann, wenn benachbarter Kalk mit eingeschlossen wird.
MRT: Bei älteren Patienten kann die Aortenklappenstenose in bis zu 10% dem Vorliegen einer kardialen Amyloidose verbunden sein, diese sollte als Grunderkrankung ausgeschlossen oder nachgewiesen werden.
Aorteninsuffizienz (AI):
Die Aorteninsuffizienz kann oft auch jüngere Patienten bestehen und geht mit fehlender Schließung der Klappensegel und Regurgitation von Blut in der Diastole zurück in den linken Ventrikel einher. Ursachen sind etwa die Klappendegeneration, z,n, Endokarditis, rheumatisches Fieber, und die Aortendissektion. Häufig liegt auch eine bikuspide Klappe vor.
Folgen können Volumsbelastung des linken Ventrikels, Dilatation, und Remodelling des linken Ventrikels sein.
Diese Patienten sind klinisch oft lange stumm, und manifestieren sich erst später mit einer Belastungsdyspnoe. Die Behandlung ist meist ein chirurgischer Klappenersatz, nur selten eine Rekonstruktion der Klappe oder TAVI.
Die ESC Guidelines 2021 empfehlen eine chirurgischen Eingriff wenn bei asymptomatischen Patienten der LVESD > 50 mm oder der LVESD > 25 mm/m2 BSA oder der Ruhe der LVEF < 50% ist
.
AI: Echo vs MRT
Anatomie und DM Aorta ascendens: Echo vs MRT vs CT
Ein weiteres wichtiges Kriterium ist die Aorta selbst, wobei hier eine chirurgische Sanierung bei Marfan Patienten empfohlen wird, wenn ein Durchmesser der Aort ascendens von > 50mm vorliegt.
En Wert von 55mm gilt bei allen Patienten als kritischer Wert. Bei Patienten mit genetischen Marfan Erkrankungen kann der Wert auch deutlich geringer sein, um als Kriterium für eine Op herangezogen zu werden.
Ausmessung der Aorta bei koinldichen Patienten mit Ehler Danlos Syndrom und bikuspider Aortenklappe
Auch wenn die first line Untersuchung nach wie vor mittels Herzecho durchgeführt wird, so haben dennoch MR und CT ganz besondere Vorteile und werden standardmäßig zur Operationsplanung herangezogen. So kann vor allem der anatomische Gesamtaspekt, insbesondere auch die Beschaffenheit des Aortenbogens und supraaortalen Arterine in einem visualisiert werden und anatomische Kriterien und DM meist besser mit MRT /CT gemessen werden.
Wichtige diagnostische Kriterien sind:
Aortenklappe: Bikuspid vs trikuspid
DM: sinutubulärer Ausstrom, Aorta Ascendens und descendens
Bikuspide Aortenklappen sind oft mit Bindegewebsstörungen (Marfan, Ehlers Danlos), assoziiert und damit mit der Gefahr einer frühzeitigen Aortendilatation und Ruptur, und turbulentem Fluss in der Aorta ascendens verbunden.
MRT Protokolle müssen daher Anatomie und Funktion beurteilen können, insbesondere hilfreich sind die Diagnose der Narben Situation und 4 D Flussmessungen.
Als Flussdiagramm eignet sich:
Darstellung der visuellen Aorteninsuffizienz (AI) , Darstellung der Klappe selbst ( bi- vs. trikuspid), das Flussprofil ( z.B. Jet/Regurgitation), und des Durchmessers und Volumens des linken Ventrikels in der Kurzachsendarstellung.
Aorteninsuffinizenz bei 45 jährgem Patienten mit zunehmender Belastungsdyspnoe und Verdacht auf mittel bis höhergradige AI
Flussmessungen werden sowohl in der Aorta ascendens als auch descendens benötigt. Je höhergradiger die Aorteninsufizienz ist, desto weniger vermag der Windkesseleffekt der Aorta auch in der Aorta Descendens einen kontinuierlichen Vorwärtsfluss zu produzieren und es können dadurch auch im Bereich der Aorta descendens regurgitante Flussmuster entstehen.
MRT Flussmessungen in Aorta ascendens und descendens
Als Richtlinie für die Einteilung der Aorteninsuffizienz (AI): mild < 15% (RF in%), moderat 15-35%, schwer 35-50% und sehr schwer >50%.
Wichtig ist weiters vor allem die Volumetrie sowohl des linken Ventrikels als auch des rechten Ventrikels. Unterschiede in den Schlagvolumina lassen auf die AI rückschließen. Dadurch kann auch der Verlauf der Erkrankung beurteilt werden.
Die Flussmessung in der Aorta ascendens selbst im MRT kann bei sogenannten „Turbulenter Fluss“ aber auch durchaus fordernd werden. In der MRR stehen jedoch verschiedene Methoden zur Verifizierung der Messungen zur Verfühung:
Direkte Quantifizierung mittels Phasenkontrast Imagings an der Aortenwurzel (Methode der Wahl)
Vergleich des aortalen und pulmonalen Vorwärts Flusses Vergleich der rechten und linken Schlagvolumina (Back up Methoden)
Zukunftsaspekte ergeben sich vor allem bei der Verbesserung der Messungen bei turbulenten Flussverhältnissen in 4D Flow Darstellung. Vortex Bildungen und laminare Strömungsprofile führen zu höherem Wandstress und somit Rupturrisiko und könnten diagnostisch noch besser erfasst werden.
Endokarditis:
Auch bei der Klappenenokarditis ist zwar das Herzecho weiterhin Untersuchungsmethode der ersten Wahl, aber bei unklaren Befunden auch hier Herz CT oder PET CT und MRT zur Fokus und Emboliesuche breit etabliert.
Korrelation CT – Echo bei Endokarditis
Typische Befunde wie Thromben und Verdickungen der Klappen, Abszessformationen und Fistelbildungen können ausgezeichnet erfasst werden und im Zweifelsfall eine akute Inflammation vs Narbe im PET Ct sehr gut differenziert werden.
Embolien sollten vor allem auch intrakraniell nachgewiesen werden. Hier ist die Durchführung einer Schädel MRT inklusive einer Blutungssequenz (z.b. SWI). Der NW multipler Thrombi inklusive positivem Signal auf der SWI Sequenz erhöht die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Endokarditis deutlich.
Zusammenfassung
Für die Aortenstenose wichtige Parameter sind:
- CA Scoring für die Diagnose der low flow/low gradient Manifestation
- TAVI workup prä und postintervention
Für die Aorteninsuffizienz:
- MRT zur Bestimmung der
- LV Funktion
- RF in %
- Flow in der Aorta descendens
- Klappenanatomie
- Aortendilatation
Bei Endokardtits
Herz CT, FDG PET und Emboliesuche zur Festigung und Follow up der Diagnose