Prim. Dr. Christian Neumann, MBA
Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin
KH der Barmherzigen Brüder Wien

Nach Fallberichten über eine erfolgreiche Therapie von Blutungen der Prostata bereits seit 1977 (Bischoff et al., Der Urologe) wurde in den frühen 2000ern das Potential der Embolisation der Prostataarterie auch zur Behandlung der LUTS (lower urinary tract symtomatic), also der Harnabflusstörung, bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) erkannt (z.B. DeMeritt et al., JVIR 2000, Carnevale et al., CVIR 2010). In den letzten Jahren hat das Wissen über die Möglichkeiten, Indikationen und Limitationen rasch zugenommen, die internationale Lernkurve ist aber immer noch steil und wir erfahren aus vielen neuen Publikationen, die PAE besser einzuschätzen und mit anderen mehr oder weniger invasiven Methoden zu vergleichen (z.B. Abt et al., BMJ 2018).

In diesem Artikel werde ich versuchen, Ihnen einen Überblick über die aktuelle Datenlage zu geben und eine Einordnung der PAE hinsichtlich ihres Potentials als Routinetherapie bei der BPH zu ermöglichen.

Indikation

IPSS

Die Grundvoraussetzung, eine, wenn auch nur minimal invasive, Therapie wie die PAE durchzuführen, ist ein entsprechender Leidensdruck des Patienten. Um den Schweregrad der LUTS einschätzen zu können, wird international der IPSS (International Prostate Symptome Score) verwendet. Die jeweiligen Punkte pro Frage werden dabei summiert, ab einem Score von 8 spricht man von einer moderaten bzw. mittelgradigen Symptomatik, ab diesem Wert kann eine PAE indiziert sein. Dabei sind die Fragen, die obstruktive Komponenten der Symptomatik abfragen – in der beigefügten Tabelle grau unterlegt – mit einer höheren Relevanz für die Indikationsstellung anzusehen. Das sind auch die Beschwerden, die nach einer Embolisation eine deutlichere Besserung aufweisen als die anderen, eher irritative Symptomatik beschreibenden Items.

Tabelle 1: IPSS-Score – die grau unterlegten Felder sind Ausdruck der obstruktiven Komponente der LUTS

Uroflow

Hilfreich ist auch die Beachtung der Stärke des Harnflusses im Uroflow – ein Wert unter 10 ml/s weist dabei auf eine relevante Blasenobstruktion hin, wobei sehr niedrige Werte (unter 6-8 ml/s) auch bei einer Harnröhrenstriktur zu finden sind; ein Wert von über 15 ml/s hingegen lässt einen zuverlässigen Ausschluss einer BPH als Ursache für eine LUTS zu.

Weitere Scores

Daneben sind Scores für die Erektionsfunktion (IIEF) und die allgemeine Lebensqualität (QoL) sinnvoll – dies komplettiert die Indikationsstellung und erlaubt eine standardisierte Kontrolle für die Zeit nach der Intervention.

Prostatavolumen

Die internationale Datenlage (z.B. Abt et al., BMJ 2018) zeigt, dass eine Therapie der LUTS erst ab einem Prostatavolumen von 30-40 ml sinnvoll und indiziert ist, allerdings gibt es de facto keine Obergrenze des Prostatavolumens, was damit eine Therapieoption für Patienten, bei denen eine TURP, also die klassische transurethrale Resektion, nicht möglich ist, darstellt.

Malignomausschluss

Von höchster Relevanz ist der präinterventionelle Ausschluss einer prostatischen malignen Neoplasie. Analog zu den Richtlinien der urologischen Gesellschaften ist damit neben der klinischen Untersuchung eine Bestimmung des PSA und des fPSA notwendig. Normalwerte unter 4 ng/ml sind für den PSA als Richtwert einzuhalten.

Routinemäßig wird auch vorab eine MRT der Prostata durchgeführt, um eine Einordnung nach PI-RADS zu ermöglichen. Bei einem Ausschluss einer verdächtigen Läsion kann die PAE durchgeführt werden, darüber hinaus erlaubt die MRT eine Beurteilung des Parenchyms der vergrößerten Prostata – mittlerweile hat sich herausgestellt, dass eine adenomatös-glanduläre Hyperplasie besser auf die Embolisation anspricht als eine stromale (Little MW et al., CVIR 2017).

Die MRT erlaubt darüber hinaus den zuverlässigen Ausschluss eines großen Mittellappens der Prostata. Trotz einer wachsenden Datenlage darüber, dass auch ein prominenter Mittellappen auf die Embolisation gut anspricht, warnen viele Autoren davor, dass durch die Gewebsschädigung durch die PAE dieser Mittellappen kollabieren und damit das Ostium der Urethra akut blockieren kann (z.B. Dias Jr. US et al, Radiographics 2021).

Im Zweifelsfall, ob ein Malignom vorliegt oder nicht, muss vor einem eventuellen Eingriff eine transrektale Prostatabiopsie durchgeführt werden, um dies auszuschließen.

Patientenauswahl

Eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für ein gutes postinterventionelles Ergebnis haben:

• Patienten mit einem hohen IPSS (18-25)
• Patienten unter 65 Jahren
• Patienten mit einem Prostatavolumen von über 80 ml (es besteht de facto keine Obergrenze des Volumens, für diese Patientengruppe ist die TURP keine Alternative)
• Patienten mit einer adenomatös hypertrophen Prostata

Darüber hinaus erlaubt diese Methode allerdings auch eine Therapie bei Männern mit folgenden Voraussetzungen, die ansonsten nur wenige alternative Optionen zu einer in ihrer Wirksamkeit limitierten medikamentösen Therapie hätten:

• Dauerkatheterträger
• Akute Harnobstruktion
• Hohes Narkoserisiko – der Eingriff kann unter Lokalanästhesie durchgeführt werden
• Gerinnungsstörungen oder nicht absetzbare gerinnungsaktive Medikamente (Plättchenhemmer, NOAKs, Heparine, Cumarine, …)
• Ablehnung einer subvesikalen Deobstruktion

Sinnvoll ist es, als routinemäßige Voruntersuchung auch eine CT-Angiographie durchzuführen, die einerseits eine Eingriffsplanung erleichtert, andererseits aber auch eventuelle Hindernisse in den Zugangswegen darstellen kann.

Kontraindikationen

Nicht indiziert ist eine PAE bei:

• Bestätigtem oder hochgradigem Verdacht auf ein Malignom der Prostata
• Neurogener Blase mit einem Volumen von unter 30-40 ml
• Einer floriden Infektion im Harntrakt
• Blasensteinen bzw. Blasendivertikeln
• Urethrastenosen

Vorsicht ist geboten bei Allergien und einer Niereninsuffizienz (wie bei allen Untersuchungen und Interventionen, wo jodhaltiges Kontrastmittel verwendet werden muss) sowie bei einem prominenten Mittellappen, wie oben erwähnt.

Weitere präinterventionelle Abklärung

Neben den bereits erwähnten Maßnahmen – also einem Malignomausschluss, einem Ausschluss weiterer Kontraindikationen und einer Klärung der vaskulären Anatomie ist das persönliche ärztliche Gespräch die unabdingbare Basis für die Indikationsstellung und auch für den Abgleich von Erwartungen des Patienten und den tatsächlichen Möglichkeiten der Methode. In diesem Rahmen findet auch das Durchgehen des Aufklärungsblattes statt.

Sinnvoll sind darüber hinaus bereits vorab:

• Medikamentenanamnese (Antikoagulanzien, Thrombozytenaggretationshemmer etc.)
• Bestimmung von Nierenwerten und Entzündungsparametern
• Voroperationen bzw. anamnestische vaskuläre Interventionen
• präanästhetische Vorstellung, falls der Patient aus diversen medizinischen Gründen (Wirbelsäulenproblematik, Restless Legs, …), was nicht selten ist, ein Liegen von über einer Stunde nicht toleriert

Eine Kooperation mit den Kolleg:innen der jeweiligen urologischen Abteilungen ist eine weitere wichtige Basis unseres Handelns – nicht nur die gesteigerte Akzeptanz der Methode und die Zuweisung von potentiellen Kandidaten für die Intervention sind dadurch möglich, es können auch eventuelle Probleme und Grenzfälle gemeinsam gelöst werden.

Intervention

Ablauf

Unmittelbar vor der Intervention wird der Patient mit einem Harnkatheter versorgt – dies ermöglicht nicht nur ein stressfreies Liegen in der unmittelbaren Nachbetreuungsphase, sondern auch eine Markierung der Anatomie, indem der Ballon des Katheters mit Kontrastmittel gefüllt wird. Unmittelbar kaudal davon ist damit die A. prostatica zu suchen.

Wir gehen routinemäßig über die rechte Leiste in Lokalanästhesie ein. Wie bereits erwähnt, kann optional auch eine Sedierung erfolgen, falls die Compliancefähigkeit des Patienten limitiert ist.

Nach Einbringen einer 5-F-Schleuse wird ein Cross-Over-Zugang hergestellt, über diesen erfolgt die Sondierung der linken A. iliaca interna und eine Angiographie in 30-40°-LAO-Einstellung – dies ermöglicht eine leichtere Zuordenbarkeit der oft sehr komplexen Anatomie bei hoher Variabilität der Abgänge der Gefäße im Becken (s. Abb. 4).

Die Sondierung der A. prostatica mit einem Mikrokatheter kann unter Umständen eine große technische Herausforderung darstellen – vor allem bei älteren Patienten ist der Abgang oft erheblich elongiert bzw. gewunden, das Gefäß ist darüber hinaus in vielen Fällen äußerst schwachkalibrig. Aus diesem Grunde empfiehlt sich die Verwendung spezieller, ggf. auch vorgeformter, Mikrokatheter mit Durchmessern von unter 2 F (wir verwenden Materialien zwischen 1,7 und 1,98 F), um bis weit in die Peripherie vorgehen zu können.

Ist es gelungen, den Katheter ausreichend distal in die Prostataarterie vorzuschieben, erfolgt eine Lagekontrolle mittels Subtraktionsangiographie, in der Regel ist das Enhancement der Prostata dann bereits klar zu erkennen (s. Abb. 6). In diesem Zuge können auch eventuelle relevante Kollateralen zur Peniswurzel oder zum Rektum identifiziert werden, diese müssten ggf. bei Darstellung auch unter nur geringem Injektionsdruck mittels Coilembolisation ausgeschaltet werden (siehe auch Abb. 8). Sind sie nur bei hohem Injektionsdruck darstellbar, besteht für die Embolisation in der Regel ein ausreichender Gegenstrom, sodass keine Komplikationen durch Fehlembolisationen zu erwarten sind.

Eine deutliche Empfehlung sei hier für die Anfertigung einer Dyna-CT/Angio-CT (s. Abb. 7) vor der Embolisation ausgesprochen, die die korrekte Position des Katheters, die Anfärbung des Prostataparenchyms und die Absenz relevanter Kollateralen bestätigen kann. Vor allem am Beginn der Lernkurve ist dieses Tool äußerst hilfreich und niederschwellig durchzuführen.

Nach der Lageverifikation kann die Embolisation mit sphärischen Partikeln erfolgen. Wir verwenden aktuell Sphären mit Größen zwischen 100 und 300 µm – allerdings ist die Datenlage hier nicht ganz eindeutig. So kommen bei einigen Arbeitsgruppen größere Embolisate zur Anwendung (300 bis 500 µm), andere versuchen eine Embolisation mit Flüssigembolisaten (Glue oder Onyx beispielsweise). Das „richtige“ Vorgehen ist aktuell immer wieder Gegenstand von Diskussionen, ein konsensuelles Wort ist hier noch nicht gesprochen.

Jedenfalls wird bis zur Beinahe-Stase embolisiert (s. Abb. 8), einige Autoren empfehlen zum Erzielen eines besseren Ergebnisses anschließend eine nochmalige Sondierung so weit wie möglich nach distal und erneute vorsichtige Injektion von Partikeln (PErFecTED-Technik, Carnevale F. et al., CVIR 2014), dies dürfte den Embolisationseffekt noch verstärken.

Anschließend wird der Führungskatheter in die ipsilaterale Beckenetage zurückgezogen, die rechte A. iliaca interna sondiert und über den Katheter in ipsilateraler RAO-Projektion angiographiert.

Wie auf der Gegenseite erfolgt dann die Sondierung mit dem Mikrokatheter nach distal und die Lagebestätigung mittels Kontrastmittelgabe (Abb. 10).

Erneut empfiehlt sich die Anfertigung einer DynaCT, um Fehllagen auszuschließen (Abb. 11), dann wird auch ipsilateral bis zur Beinahe-Stase mit Mikrosphären embolisiert (Abb. 12).

Bedingt durch die Tatsache, dass im Patientenkollektiv bereits von mehr oder weniger sklerosierten Gefäßen auszugehen ist, wenden wir regelhaft zur Versorgung der Punktionsstelle ein Verschlusssystem an. Dies erlaubt eine schnellere Beendigung der Bettruhe, wir empfehlen 6 Stunden post interventionem, und damit auch eine unproblematischere Versorgung über die folgende Nacht. Nach Entfernung des Harnblasenkatheters ebenfalls 6 Stunden nach Beendigung der Intervention ist nämlich durch die Intervention und die Reizung durch den Blasenkatheter mit einer Irritation der Urethra und damit einer Pollakisurie zu rechnen – oft müssen die Patienten in der ersten Nacht 6-8mal zur Toilette, darüber werden sie auch vorab bereits informiert.

Sollte es sich bei dem Patienten um einen Dauerkatheterträger handeln, kann ein erster Auslassversuch des Katheters nach 4 Wochen erfolgen.

Nachbetreuung

Nach der Bettruhe und Entfernung des Katheters können die Patienten am Folgetag entlassen werden – in Zukunft wird es sicher auch möglich sein, bei entsprechender Remuneration diesen Eingriff auch tagesklinisch anzubieten.

Ein mildes Postembolisationssyndrom mit Pollakisurie, suprapubischem Schmerz und ggf. Temperaturerhöhung ist für 3-5 Tage zu erwarten, dies ist aber gut symptomatisch behandelbar. Kurzfristige Kontrollen sind nicht notwendig, bei Problemen (z.B. Harnverhalt) brauchen die Patienten jedoch Ansprechpartner, hier ist wieder die Kooperation mit den urologischen Kolleg:innen absolut sinnvoll und zielführend.

Nach 3 Monaten empfehlen wir die Reevaluation der vorab erhobenen Scores. Verbesserungen sind schnell zu merken, in der Regel kommt es in den Wochen nach dem Eingriff bis zu etwa 2 Monate nachher noch zu einer kontinuierlichen Rückläufigkeit der Beschwerden.

Komplikationen

Die PAE ist ein sicherer und komplikationsarmer Eingriff, nur sehr wenige schwere Folgen sind in der Literatur beschrieben. Dazu gehören (lt. Kuang M. et al. CVIR 2017):

• Akuter Harnverhalt (7,5%), Dysurie (4,5%)
• Vorübergehende Hämaturie, Hämatospermie und rektale Blutungen (jeweils ca. 5%)
• Infektionen (ca. 4%)
• Fehlembolisationen (Ulzerationen, Balanophostitis, Blasenwandischämie etc.; jeweils unter 1%)
• Komplikationen am Gefäßzugang (ca. 2%)

Ejakulationsstörungen oder Beeinträchtigungen der Kontinenz sind in der Literatur sehr selten, wobei eine Diskussion über die tatsächliche Inzidenz einer retrograden Ejakulation nach PAE, die bei einer TURP in etwa 75% auftritt und die in der PAE-Literatur kaum vorkommt, geführt wird. Zur Beantwortung sind größere Metaanalysen zu erhoffen.

Generell sind Komplikationen seltener als bei der TURP (Cornu et al., Eur Urol 2016), darüber hinaus können mit der PAE, wie bereits erwähnt, auch Patienten mit geringem Eingriffsrisiko behandelt werden, die sonst nur wenige Alternativen zur medikamentösen Therapie mit Alpha-Rezeptor-Antagonisten bzw. -Blockern haben.

Ergebnisse

Die PAE ist sicher und effektiv

Über diesen Punkt herrscht in der Literatur mittlerweile Einigkeit, dies konnte auch in einer rezenten Metaanalyse (Xiang P. et al., Eur Radiol 2021) deutlich dokumentiert werden. Die Embolisation ist in den patientenseitig berichteten Beschwerden der TURP nicht unterlegen – die erhobenen Scores (IPSS, QoL, IIEF) unterscheiden sich nicht signifikant von den Ergebnissen nach Operation.

Die PAE erzielt allerdings bei den funktionellen Parametern (Uroflow, Restharn, Prostatavolumen) eine im Vergleich zur Operation nur geringere Verbesserung. Diese Metaanalyse konnte eine Symptomverbesserung über die Dauer von 24 Monaten nachweisen.

Die PAE beeinträchtigt die Sexualfunktion nicht

Wie in mehreren Studien dokumentiert werden konnte (z.B. Abt et al., BMJ 2018), ist keine Verschlechterung des IIEF (International Index of Erectile Function) nach der Embolisation festzustellen.

Bezüglich der Problematik der retrograden oder trockenen Ejakulation besteht, wie bereits weiter oben erwähnt, noch kein Konsensus in der Literatur, wie häufig dies tatsächlich auftritt – die Datenlage in vielen Studien weist diesbezüglich jedenfalls auf ein erheblich besseres Risikoprofil der PAE im Vergleich zur TURP auf (z.B. Carnevale F. et al., CVIR 2016).

Die PAE kann wiederholt werden

Wie mittlerweile aus der Literatur herauszulesen ist, kann es im Laufe der Zeit zu einem Wiederauftreten der Symptome kommen (Bilhim T. et al., CVIR 2022). So sind nach einem Jahr nach Ansprechen lediglich 3,4% erneut stärker symtomatisch, nach 5 Jahren 21,1% und nach 10 Jahren 58,1%. Die Ursache ist dabei in der Regel die Wiedereröffnung der Prostataarterie, was allerdings auch eine Wiederholung der Embolisation ermöglicht.

Diese Zahlen muss man darüber hinaus auch in einen größeren Kontext bringen: Auch bei anderen minimal invasiven (transurethralen) Methoden (z.B. Rezum, Urolift etc.) kommt es nach 5 Jahren zu einem vergleichbaren Wiederauftreten der Symtomatik. Ein großer Vorteil der PAE ist dabei, dass eine Verletzung der Urethra mit konsekutiver Stenose, wie es bei den transurethralen Methoden häufig ist, nicht auftritt.

Primäre Non-Responder auf den Eingriff, es handelt sich um ca. 20%, sollten nicht erneut embolisiert werden. In diesen Fällen sollte auch ein kritisches Hinterfragen der Indikationsstellung erfolgen.

Conclusio

Mit der PAE steht Männern mit mittelschwerer bis schwerer LUTS eine minimal invasive Alternative zur Verfügung, deren Potential bereits klar dokumentiert ist. Durch das im Vergleich zur operativen Therapie gute Risikoprofil mit nur sehr geringem Risiko für schwere Komplikationen ist dies auch für Patienten mit Vorerkrankungen und Patienten unter Gerinnungshemmung sowie für Patienten mit sehr großen Prostatae und Dauerkatheterträger eine gute Therapieoption, bei der die Sexualfunktion nicht beeinträchtigt wird.

Unter Beachtung der Kontraindikationen (z.B. Malignom, Infektion, Urethrastenosen, Blasensteine, neurogene Blase) ist eine schonende und effektive Behandlung möglich. Im Vergleich zur TURP ist die Verbesserung der Parameter Uroflow, Restharn und Prostatavolumen zwar geringer, allerdings führt die PAE zu einer subjektiven Verbesserung der Symptome, die mit der nach TURP vergleichbar ist (siehe Scores).

Eine Steigerung der Performance dieser Methode ist von einer klareren Definition der positiven Prädiktoren zu erwarten, von denen sich einige in der aktuellen Literatur bereits herauskristallisieren (adenomatöse Hypertrophie, jüngere Patienten, sehr große Prostata, eher obstruktive Symptomatik, hoher Leidensdruck im IPSS).

Basis für die weitere Verbreitung der Methode ist sicherlich die interdisziplinäre Kooperation mit den Kolleg:innen der Urologie, um eine umfassende Betreuung der Patienten und korrekte Indikationsstellung zu ermöglichen.